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住院…醫療險到期 理賠到出院

2013/01/19
【聯合報╱記者孫中英／台北報導】

住院住到一半，醫療險保單到期了，怎麼辦？金管會保險局規定，3月1日開始，若保戶還在住院，但醫療險保單已到期，壽險公司必須理賠到保戶出院為止，這項規定，將溯及既往。金管會保險局表示，「理賠到出院」，除了適用今年3月之後發行的醫療險保單，今年3月之前發行的醫療險舊保單，也必須比照辦理。

為加強保障保戶權益，金管會日前發函，修改醫療險「住院醫療費用保險單示範條款」，明訂被保險人，在契約有效期間屆滿後才出院，保險公司應就保戶當次住院，負起全部理賠責任。

舉例來說，保戶王小明生病就醫，1月1日開始住院至1月8日為止，不過王小明投保的醫療險保單，1月5日到期。

依現行規定，在保單有效期間，保險公司才要負擔理賠義務，因此只賠1月1日到5日，合計5天的住院醫療理賠金。

但保險局修正規定後，今年3月開始，即使保單到期，但只保戶還在住院，保險公司的理賠責任將延至為出院當天，就王小明案例來看，保險公司必須給付1月1日至8日、合計8天住院理賠金。

保險公司理賠主管說，目前各式醫療險理賠最大項目是「住院給付」，約占醫療險理賠金額的6到7成。實務上，保戶仍在住院，醫療險保單就到期的狀況，並不多見，因此即使自3月起，因應法規改變，須拉長醫療險保單的給付天數，增加理賠給付金，但整體來看，負擔應不會太重。

不過，依照現行法令規定，若被保險人出院後，在14天內又再次住院，視為「同一次住院」。

保險局表示，為避免道德風險，自今年3月起，若保戶住院時，醫療險保單已經到期，壽險公司只須理賠到保戶出院為止；如果該名保戶在14天內又再次住院，此時因為保單早已過期，壽險公司可不予理賠。

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