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保後第九十一天就醫 重大疾病保險金不賠？

作者： 文●現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心 | 現代保險健康理財雜誌 – 2014年12月5日

桃園鄭太太遇到的問題： 我在民國一○○年十月七日以先生為被保險人，投保N公司的五年期重大疾病健康保險，一○一年一月七日先生因為頸部不舒服及左臉腫脹到診所就醫，後來又輾轉到兩間大醫院做進一步檢查，直到同年二月八日才證實罹患左下顎癌。事後我向N公司提出理賠申請，N公司調查後，說先生的癌症不是在投保有效九十天後所發生，因此拒絕理賠。

我不服氣就到評議中心申訴，沒想到評議中心也跟N公司站在同一邊，將我的申訴件駁回。先生明明是在一○一年二月八日才被確診罹癌，距離投保日已經超過九十天，N公司卻用推論方式判斷癌症早在九十天之前就發生，實在太沒道理。可以請求現保基金會幫我們主持公道嗎？ 中心顧問協助：據鄭太太表示，鄭先生身體一向硬朗，只是偶爾因為牙疼或眼睛問題到診所就醫，一○一年一月七日那天鄭先生因為脖子不舒服、左臉腫脹，到住家附近的耳鼻喉科看診，醫師摸到鄭先生頸部有約二～三公分的腫塊，擔心是蜂窩性組織炎或腫瘤，要鄭先生轉到台大雲林分院做進一步檢查。台大醫院的切片報告在一月十二日出爐，證實沒有癌細胞反應，鄭太太不放心，隔天又和鄭先生到彰化基督教醫院再做一次切片檢查，檢查報告於同月十八日出爐，仍沒有驗出癌細胞，後來醫師建議直接開刀治療，於是在二月二日開刀，二月八日才確診鄭先生罹患頰黏膜惡性腫瘤、左下顎癌。

非投保九十天後發生的癌症不賠？ 鄭太太為鄭先生投保的是五年期重大疾病保險，根據該保單條款的規定，必須是契約生效九十天後所發生的重大疾病，保險公司才會理賠。如果約定的重大疾病是發生在投保後的九十天內，那麼保險公司只會退還保費並終止該保單。

鄭先生的保險是在一○○年十月七日購買，而他在一○一年一月七日，也就是等待期剛過就去就醫，雖然到了二月八日才被證實罹癌，但因為時間太接近，加上鄭先生頸部的腫塊已達二～三公分，因此N壽險公司在調閱鄭先生的病歷後，推算判斷認為鄭先生的癌症並非在投保九十天後才發生，甚至質疑他可能在投保前就知道頸部腫塊，但為了領取保險給付，才沒有及時就醫，等到等待期一過才開始就診，顯然是蓄意隱瞞保險公司，因此拒絕理賠。

到評議中心申訴遭駁回

鄭太太不服，向金融評議中心申訴，結果評議中心諮詢醫療顧問作成評議意見，認為「雖然原告的口腔腫瘤生長速度不一，但不會在一～二個月內發展到第四期，可見這疾病並非在保險等待期（九十日）後發展之疾病。」因而將鄭太太的申訴案駁回。

對於N壽險公司的講法與評議中心的意見，鄭太太非常氣憤，她表示自己是很有保險觀念的人，除了自己，也替先生和孩子購買不少保險。當初只是為了加強先生的保障，才又再替他投保N公司的重大疾病保險。

她說先生在事故發生之前，並沒有任何癌症相關病史或就醫紀錄，一○一年一月七日會去看耳鼻喉科，純粹是因為頸部不舒適好多天，左臉也腫起來，在她一再催促下才找了住家附近的耳鼻喉科就醫，誰料到竟然是癌症，而且還已經第四期。她說他們不懂醫學，不會想到脖子的硬塊可能就是腫瘤，更不可能在已經知道是癌症，只為了請領保險金而故意拖延就醫。

發生的疾病≠發展的疾病

針對鄭先生的申訴案，現保基金會的顧問們認為，如果N壽險公司要以非在投保九十天後發生的癌症為主張拒賠的話，N公司就必須舉證證明保戶的癌症是在投保後的九十天內被確診的。而從鄭先生的各項就醫紀錄來看，他的確是在一○一年二月八日，也就是投保後的第一二四天，才被確診罹患下顎癌，那時早就超過九十天的等待期。

雖然評議中心以鄭先生的口腔癌「並非在保險等待期（九十日）後發展之疾病」為由將申訴案駁回，但是，根據N公司重大疾病保險單條款「本契約所稱疾病，係指被保險人於本契約生效日持續有效九十日以後或復效日起所『發生』之疾病……」，中心顧問認為條款中指的『所發生的疾病』與評議意見的『所發展的疾病』不同。所謂所發生的疾病，應該是指就醫後且經醫師確診的疾病。何況腫瘤的形成不可能是一年兩年的事，大部分的癌症在被確認之前，其實也都應該是在「發展中」。

鄭太太打贏官司

獲賠二百萬元 因此，中心顧問們認為若N公司僅以「該疾病並非在等待期間後發展的疾病」的評議意見，或採推論方式就判斷保戶的疾病是在投保後九十天內就存在為由拒賠，而無法提出確切證據證明保戶的癌症是在等待期間就發生的話，不賠就沒有道理。

後來，中心顧問建議保戶直接上法院提出告訴，鄭太太在沒有委託律師，以自己當訴訟代理人的情況下，在今（一○三）年的三月與七月，分別贏得一審與二審的官司，獲得N公司二百萬元重大疾病保險金及利息的給付。

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